乙型肝炎(粵讀:jyut⁶ jing⁴ gon¹ jim⁴,全稱:乙型病毒性肝炎,簡稱:乙肝,英文:Hepatitis B;亦稱為:血清型肝炎,英文:Serum Hepatitis)係一種由乙型肝炎病毒引起嘅疾病。乙型肝炎病毒會引起肝硬化肝癌。乙肝主要喺中國及其它一啲亞洲國家中流行,喺非洲薩哈拉沙漠南方亦非常盛行。2006年中國人口中乙肝表面抗原攜帶率為7.18%[1]

乙型肝炎
分類同外部資源
Hepatitis-B virions.jpg
ICD-10B16,
B18.0-B18.1
ICD-9070.2-070.3
OMIM610424
疾病DB5765
MedlinePlus000279
eMedicinemed/992 ped/978
醫學主題詞D006509
Patient UK英文Patient UK乙型肝炎

乙型肝炎同肺結核同埋愛滋病並列世界上最常見嘅傳染病。乙型肝炎係全球死亡原因嘅第10位,全世界約有3.5~4億人感染乙型肝炎病毒,人數高達愛滋病感染者嘅八倍以上[2]

流行病學分佈

 
乙型肝炎嘅分布(2004年)

乙型肝炎尤其喺東南亞同非洲熱帶地區流行。通過推進種疫苗嘅方法喺北歐西歐美國加拿大墨西哥南美洲南部乙型肝炎嘅分布得以下降到所有慢性病毒病嘅0.1%以下。黃種人睇起來比白種人對乙型肝炎病毒更為易感染。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭嘅愛斯基摩人,以及亞馬遜叢林中嘅印第安人都係乙型肝炎顯著高發,阿拉斯加嘅愛斯基摩人嘅乙肝表面抗原陽性率為45%。

喺台灣,40歲以上幾乎有90%嘅人感染過乙型肝炎病毒,且全台人口15-20%(約三百多萬人)為终身帶原者[3]。香港嘅乙肝表面抗原陽性率為9.6%[4]

喺中國,2006年全國乙肝流調[1]表明:1~59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%。城鄉人群乙肝表面抗原攜帶率差異唔顯著,西部地區人群乙肝表面抗原攜帶率高於東部地區。1~4歲人群乙肝表面抗原攜帶率為0.96%;5~14歲人群為2.42%;15~59歲人群乙肝表面抗原攜帶率達8.57%。1992年全國乙肝流調為9.75%嘅乙肝表面抗原攜帶率。乙肝流調表明:6歲以下兒童感染乙肝後90%將變為慢性攜帶狀態;6歲以上人群感染乙肝後只有唔到10%會轉為慢性攜帶狀態。成年人感染乙肝導致嘅乙肝攜帶者增加量相當於每年增加1/10萬。

病原體

內文: 乙型肝炎病毒

乙型肝炎嘅病原體係一種屬於肝病毒科嘅有外殼嘅雙鏈脱氧核糖核酸病毒。佢嘅直徑為42納米。佢嘅脂蛋白外殼上攜帶乙型肝炎表面抗原HBsAg。近年嘅研究證明呢種病毒嘅基因嘅稳定性比過去想象嘅要差。而家亦已經發現咗幾種唔帶乙型肝炎表面抗原嘅、但係仍然可以致病嘅病毒。

傳播

      乙型肝炎主要通過與被感染嘅人嘅血同其它體液嘅接觸傳染。通過血液精液陰道分泌液可以傳染乙型肝炎。一般病毒通過皮膚上嘅小傷口或者黐膜進入體内。危險因素包括:唔安全嘅性交静脉注射毒品(與其他人共用針頭)、喺生生機關工作日常接觸大量乙型肝炎患者、獲得没有檢驗乙型肝炎病毒嘅血製品、牙醫同其它醫學手術、美容手術(刺青穿孔)。幼兒可能通過抓撓同咬被感染。日常生活中容易造成傷口嘅物件比如刮鬚刀指甲刀等等亦可能傳染乙型肝炎[5][6],但並非主要嘅傳染途徑。攜帶病毒嘅母親喺生育時感染給新生兒係最常見嘅傳染途徑之一。

喺大部分發達國家捐血後嘅血液都要檢查肝炎病毒,因此喺呢啲地區通過受血感染肝炎嘅可能性幾乎為零。

乙型肝炎同甲型肝炎唔同,唔係消化道傳染病。亦即係話,含有甲肝病毒嘅食物同水,進入没有破損嘅消化道仍可引起傳染,而含有乙肝病毒嘅食物同水只能通過消化道上嘅黐膜創口傳染。除非有兩個人口腔附近有傷口,否則亦唔會通過接吻傳染。然而社會上人們普遍把乙型肝炎认為係可以通過消化道傳染,因而有乙肝歧視現象。

另外唔可以傳播乙肝、丙肝,因為蚊叮人吐出自己嘅唾液,而唔係血液。瘧疾等疾病可以通過蚊嘅唾液傳染,乙肝、丙肝則唔可以。[7]

感染過程

乙肝病毒感染嘅自然史分為3 個期:免疫耐受期、免疫清除期、低(非)複製期。

免疫耐受期(潛伏過程)

乙型肝炎嘅潛伏期為40至160天。特點係HBV複製活躍:血清HBsAgHBeAg陽性,HBV-DNA滴度較高>105 拷貝/毫升。但血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)正常,肝組織學無明顯異常。實質上係人體免疫系統對乙肝病毒嘅感染没有做出反應應答,因此感染咗HBV嘅肝細胞没有受到自體免疫系統嘅攻擊,所以没有出現肝損害症狀(如轉氨酶升高、肝組織活檢或B超異常等)。

免疫清除期

轉氨酶(ALT/AST)可持續或間歇升高,肝組織學有壞死炎症等表現

低 (非) 複製期

表現為HBeAg陰性,抗-HBe陽性,HBV-DNA檢測唔到或低於檢測下限,ALT/AST 水平正常,肝組織學無明顯炎症。

慢性感染

按照醫學上嘅定義,人感染HBV 後,病毒持續6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染

喺低 (非) 複製期,部分患者又可再活動,出現HBeAg 陽轉;或發生前C或C區啟動子變異,HBV再度活動,但HBeAg陰性。兩者均表現為活動性慢性乙型肝炎

發病過程隨每人嘅免疫反應而唔同。被感染嘅人年齡越低,乙型肝炎發展為慢性嘅可能性就越高:

  • 成人(呢度指≥6周歲)感染乙型肝炎病毒後,90%以上嘅病例將自動清除病毒康復,僅約5%至10%嘅人發展為慢性或成為帶原者。兒童感染80%以上會成為帶原者。
  • 嬰幼兒期(呢度指<6周歲)感染HBV者中,25%~30% 將發展成慢性感染。
  • 围產期感染HBV者中,90% 將發展成慢性感染。

此外約5%嘅乙型肝炎病人同時亦受丁型肝炎感染。

根據《慢性乙肝嘅診斷分型》,慢性乙肝病毒感染嘅分型:

  • “攜帶者”:血清轉氨酶ALT正常
    • 慢性乙肝病毒攜帶:表抗陽性、HBV-DNA 陽性,e抗原或e抗體陽性,但1年内連續隨訪3次以上,血清ALT同AST均喺正常範圍,肝組織學檢查一般無明顯異常。
    • 非活動性表抗攜帶者:表抗陽性,HBV-DNA陰性,而e抗原陰性、e抗體陽性或陰性。
  • 慢性乙型肝炎:根據肝功能受損情况分為輕度、中度、重度
    • e抗原陽性慢性乙型肝炎:除HBsAg、HBV-DNA陽性外,還有HBeAg 陽性,抗-HBe 陰性,並且血清ALT 持續或反覆升高,或肝組織學檢查有肝炎病變。
    • e抗原陰性慢性乙型肝炎:與e抗原陽性慢性乙型肝炎區别只喺於HBeAg 持續陰性,抗-HBe 陽性或陰性。
  • 隐匿性慢性乙肝:表抗陰性,HBV-DNA陽性,並有慢性乙型肝炎嘅臨床表現。
  • 乙型肝炎肝硬化:分為活動期、静止期
    • 代償期肝硬化
    • 失代償期肝硬化

患者症狀

帶有發熱、精神萎靡、腹痛同消化唔良嘅黄疸。蜘蛛痣,肝臟,腹脹腹瀉等等,往往亦會没有症狀而因此病情唔被發現。

基本病理變化:

  1. 肝細胞病變性壞死
  2. 炎性細胞浸潤
  3. 細胞增生

肝炎種類

急性肝炎

喺症狀出現前,病毒可能已潛伏數月之久。呢段期間,傳染性非常高,患者可能唔自覺地傳畀與佢接觸嘅人士。乙型肝炎所引起嘅早期徵狀唔係非常明顯,就好好似重感冒一樣,包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食慾唔振、厭惡吸煙,隨後會噁心嘔吐、上腹唔適同脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞,皮膚同眼白會變黃,小便顏色加深,就好似茶一樣顏色,稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎(Fulminant hepatitis),出現昏迷及於幾日內死亡,但呢情況十分罕見。

慢性肝炎

係一種較常見嘅情形,感染者可能完全冇病徵。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化肝癌。目前冇藥物完全根治,但有藥物可以幫助患者嘅身體對抗同清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療後有可能使病毒基因嘅含量少於可偵測嘅水平。治療方法包括口服藥拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、新藥Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine,同注射藥物干擾素(PEG Interferon)等。每種藥物嘅有效性差别唔大,但對於具體患者可能因人而異。治療方案應由醫生針對病人嘅具體情况製定。

乙型肝炎帶原者

急性或慢性肝炎康復後,有部分人會獲得終生免疫能力。凡係肝臟功能正常但係體內還存在乙肝病毒者,為乙肝帶原者,乙型肝炎病毒會長時間停留喺帶原者身上,繼續傳染與佢有血液或性接觸嘅人士。喺香港,帶原者嘅人數約佔全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化嘅人士都係同乙型肝炎帶原者有關。目前没有有效嘅治療乙肝帶原者嘅方法。

診斷

 
HBsAg

診斷乙型肝炎共有三種方法:化驗病毒嘅抗原、化驗人體嘅抗體同化驗病毒嘅脱氧核糖核酸。

  1. 抗原:被化驗嘅乙型肝炎嘅抗原有二:乙肝表面抗原(HBs-Ag)同乙肝病毒e抗原(HBe-Ag),假如呢兩種抗原存在嘅话說明病人依然患病。喺最佳情况下病人體内只有HBs-Ag而且没有症狀,咁說明病人健康,但係帶病毒。假如病人體内有HBe-Ag嘅话佢嘅感染力非常高,唔過即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。
  2. 抗體:被化驗嘅乙型肝炎嘅抗體有二:Anti-HBc-IgMAnti-HBcIgG,佢們係康復嘅標志,喺種疫苗後佢們亦會出現。Anti-HBc-IgM係急性乙型肝炎嘅標志,Anti-HBcIgG則出現於急性乙型肝炎末期或者病人剛剛康復嘅時候。喺慢性乙型肝炎時能够化驗出呢啲抗體說明病况有好轉,而且感染力下降。
  3. 脱氧核糖核酸:過去化驗乙型肝炎病毒嘅脱氧核糖核酸主要係喺唔明確嘅情况下確定病情,以及用來確定病人嘅感染力。今日呢個數據亦被用來診斷同觀察慢性乙型肝炎。血液中病毒脱氧核糖核酸數量少說明病情唔加劇,數量多說明病情惡化。

免疫學“二對半”檢驗

乙肝嘅臨床檢驗最常見嘅方法係進行“乙型肝炎抗原二對半”驗血體檢。二對半(兩對半)包括5項内容:乙肝表面抗原,乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體。每項檢測結果可能分别係陽性或陰性。

檢測 英文 代碼 “小三陽” “大三陽” 因疫苗獲得免疫力嘅人 因康復獲得免疫力嘅人 未接觸過乙肝病毒嘅人 注釋
乙肝表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg + + - - - 檢驗乙肝感染嘅最直接指標,但喺感染初期同喺病毒被清除之後非常可能檢測唔到(陰性)。連續6個月以上陽性表示慢性肝炎或乙肝病毒攜帶者。呢個指標陽性表示有傳染性。另外喺注射乙肝疫苗72小時之内呈陽性。
乙肝表面抗體 antibodies to the hepatitis B surface antigen HBsAb
anti-HBs
- - + + - 如果病毒被清除,表面抗原則為陰性,表面抗體陽性。表示感染過乙肝病毒已經痊癒,或者係注射過乙肝疫苗。
乙肝e抗原 hepatitis B e antigen HBeAg - + - - - 檢驗治療進展嘅檢驗。通常喺表面抗原出現後冇幾耐就出現(陽性),表示乙肝病毒喺大量複製,傳染性强。但有啲種類嘅乙肝病毒並唔產生e抗原。
乙肝e抗體 antibodies to the hepatitis B e antigen HBeAb
anti-HBe
+ - - - - 喺e抗原出現後如果身體可以自動清除病毒則e抗體會出現(陽性),通常表示身體正係大量殺死病毒,表示HBV複製水平低。通常同e抗原唔會同時陽性。但亦有由於病毒基因變異而出現e抗體,呢種情况下e抗體陽性並唔表明病毒正係减少,即“假小三陽”。
乙肝核心抗體(核心抗體) IgM antibodies to the hepatitis B core antigen HBcAb
anti-HBc IGM
抗HBc
+ + - + - 同表面抗原一樣係表明乙肝病毒存在嘅依據。提示HBV複製,多見於乙型肝炎急性期。

通常講,“大三陽”表示乙肝病毒喺大量複製,傳染性强,可出現喺慢性肝炎及乙肝帶原者。“小三陽”表示身體嘅免疫系統正係殺死病毒。但由於有嘅病毒會造成“假小三陽”,故有人說有嘅“小三陽”比“大三陽”危險。喺呢種情况下,肝功能、B超HBV(乙肝病毒)DNA檢測係確定是否需要使用藥物治療嘅必要手段。[8]喺非常多時候,肝臟是否受損、多大程度上受損比能否>將“大三陽”轉成“小三陽”更重要。

血清HBV-DNA檢驗

根據美國權威組織American Gastroenterological Association (AGA)嘅報告指出,檢驗乙肝病毒基因量係最有效嘅臨床檢驗方法。2006年嘅報告指出,如果乙肝病毒基因喺每毫升嘅血液含量超過4E10,病人就應該展開治療。

中國國家食品藥品監督管理局尚未正式批准HBV基因分型試劑盒上市。

病理學診斷

美國肝病學會嘅《慢性乙肝嘅臨床實践指南》[9]肝穿刺活體組織檢查作為慢性乙肝初始評估嘅常規檢查之一,對肝病嘅診斷同鑑别、分級分期、预後判斷等有極高嘅價值。

慢性肝炎炎症活動度(G)分級標準:

分級 匯管區及周围 小叶内 HAI積分
0 無炎症 無炎症 0
1 匯管區炎症 變性及少數壞死灶 1-3
2 輕度碎屑樣壞死 變性,點、灶狀壞死 4-8
3 中度碎屑樣壞死 變性,壞死重,或見橋形壞死 9-12
4 重度碎屑樣壞死 橋形壞死範圍廣累及多個小叶,小叶結構失常 13-18

治療

急性乙型肝炎一般唔被治療,因為喺90%至95%嘅情况下病情自然消失。

針對慢性乙型肝炎有多種藥物:α干擾素、PEG干擾素、恩替卡韋拉米夫定替比夫定阿德福韦。此外重有其它藥物目前正係試驗階段。唔過呢啲藥物都唔可以完全治癒乙型肝炎,而係控制乙型肝炎嘅發展、防止後果症狀。喺3%以下嘅情况下干擾素可以達到血液内唔存在HBsAg抗原,咁實際上已經相當於治癒喇。醫生决定邊啲病人何時使用邊啲藥物來治療。喺病情唔重嘅情况下一般僅對病情發展進行監視。喺肝臟受損嘅情况下治療係必須嘅(以上數據為2006年1月嘅>數據)。喺呢度亦係由醫生來判斷應該使用甚麼措施。PEG干擾素治療一年之後,後續嘅觀察當中HBsAg抗原轉陰率逐年提升,4年之後已上升到11%。呢個係人類至目前為止對乙型肝炎最有效嘅治療方式。血液HBsAg轉陰嘅患者身上,肝細胞仍可偵測到病毒嘅核酸,痊癒嘅定義仍有待進一步的確認。

目前已有多種針對乙肝患者或帶原者嘅藥物,比如拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)同干擾病毒繁殖嘅干擾素(PEG Interferon)等。佢們唔係可以直接殺死病毒以根治,而係幫助患者自己嘅免疫系統抵抗同清除病毒。呢啲藥物喺病人身上嘅效果因人而異,有嘅能有效控制病情。以往為人詬病嘅抗藥性副作用,喺一啲新藥已可減至10%或以下。而號稱可以保證“大三陽”轉陰嘅藥物廣告則係唔可信嘅。

中醫中藥

中國官方權威嘅《中國乙肝防治指南》[10]表述為:“苦参素 (氧化苦参碱) ... ... 其抗HBV 嘅確切療效尚需進一步擴大病例數,進行嚴格嘅多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。中醫中藥治療慢性乙型肝炎喺我國應用廣泛,但多數藥物缺乏嚴格隨機對照研究,其抗病毒療效尚需進一步驗證。”

中成藥苦参素、雲芝肝泰(類似藥有肝必復)聯合肌苷片、肝泰樂,有降低病毒DNA含量,保護肝臟嘅作用[未記出處或冇根據]。喺未治癒嘅情况下停藥6個月或者唔按照正常使用量嘅情况下,有反彈。長期使用180天以上,部分人有脾腫大嘅情况。脾腫大後停藥嘅可逆性唔確定。

抗病毒治療嘅療效指標

  • 單項應答
    • 病毒學應答 (virological response) :血清HBV-DNA檢測唔到或低於檢測下限。
    • 血清學應答 (serological response) :血清HBeAg或HBsAg轉陰或血清學轉换轉
    • 生物化學應答 (biochemical response):血清ALT 同AST恢復正常。
    • 組織學應答 (histological response) :臟組織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。
  • 時間順序應答
    1. 初始或早期應答(initial or early response): 治療12 周時嘅應答。
    2. 治療結束時應答(end-of-treatment response):治療結束時應答。
    3. 持久應答 (sustained response): 治療結束後隨訪6 個月或12 個月以上,療效維持唔變,無復發。
    4. 維持應答 (maintained response) :喺抗病毒治療期間表現為HBV DNA 檢測唔到 (PCR 法)或低於檢測下限,或ALT 正常。
    5. 反彈 (breakthrough)
    6. 復發 (relapse)
  • 聯合應答 (combined response)
    • 完全應答(complete response, CR)
    • 部分應答(partial response, PR)
    • 無應答 (non- response, NR) :未達到以上應答者。

預防

生活習慣

  1. 與唔清楚是否攜帶乙肝病毒嘅人進行性行為前應採取安全預防措施。正確地使用避孕套,可以減低感染嘅機會。
  2. 唔使他人嘅有可能與血液及體液接觸嘅私人物品,如牙刷(刷牙出血)、剃刀及針筒。
  3. 對紋身、紋眉、穿耳窿、針灸、脫痣等接觸血液嘅手術謹慎對待,尤其唔應使用消毒唔合格嘅儀器進行,盡量使用即棄器具。
  4. 如工作需要與病者接觸,應實行一啲安全措施。如會接觸大量病者嘅血液及體液,應戴上手套、面罩同保護外衣。亦可用稀釋>嘅家用漂白水(1份漂白水加49份水)消毒受血液染污嘅物品。

接種疫苗

針對乙型肝炎可以接種疫苗。兒童同青少年均應該接種。如果家庭或伴侣中有人患有乙肝,應對其家人或伴侣等常接觸者接種疫苗。醫務人員、接受靜脈注射嘅人士、濫交嘅人士、濫用毒品嘅人士亦尤其應該接種。為咗防止生育時嘅感染喺婴兒出生後12小時後還可以接種乙型肝炎嘅疫苗。婴兒疫苗必須喺一個月同半年後相繼注射才能達到完全免疫。乙型肝炎由於受到各國政府關注,疫苗注射價格一般都較低廉,普通人不必担心唔可以承受。喺中國,1992年衛生部將乙肝疫苗納入新生兒計劃免疫管理,2002年起正式納入計劃免疫,2005年6月1號起改為冚唪唥免費

注射有效對抗乙型肝炎嘅疫苗。免疫注射嘅程序包括三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月。按以上程序完成三次注射後應該再檢驗是否產生表面抗體,通常無須再接受加強劑注射。現喺有兩種疫苗(DNA重組酵母乙肝疫苗與中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗),其安全、有效嘅程度一樣。乙肝疫苗接種嘅重點人群主要係新生兒(尤其係乙肝病毒攜帶者嘅後代),其次為婴幼兒同高危人群 (如醫務人員、經常接觸血液嘅人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者嘅家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侣同静脉内注射毒品者等)。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好,要求喺出生後24 h 内接種。乙肝病毒攜帶者母親生產嘅婴兒最好喺產後12小時之内接注較大劑量疫苗(如10-20μg),會使乙肝感染嘅防護率達到約90%(其它仍感染乙肝嘅新生兒多係宮内感染、分娩感染),因此對HBsAg 陽性嘅孕婦,應避免羊膜腔穿刺,並縮短分娩時間,保證胎盤嘅完整性,盡量减少新生兒暴露於母血嘅機會。醫學研究表明,HBsAg陽性母親嘅哺乳唔會垂直傳染乙肝病毒,但須注意喺乳頭有傷口時要暫停哺乳。

疫苗加强針

乙肝疫苗接種數年後,抗體濃度會慢慢下降甚至陰性。目前世界衛生組織美國疾病預防控制中心均認為不必定期加強,理由係只要接種3劑後能產生抗體者,即使日後抗體下降至陰性,由於免疫記憶效應,仍對乙肝病毒有免疫力,被病毒入侵後免疫系統會產生大量特異性免疫細胞去清除病毒,唔會引起慢性感染;但某啲免疫力較低嘅病人,如慢性腎衰竭嘅病人,則應定期檢測及接種。

但非常多醫生則唔噉認為,長期以來中國大陸嘅醫生主流認為: 當注射乙肝疫苗產生表面抗體之後,大概三到五年,需要再次檢查是否需要接受加强劑注射。喺乙肝表面抗原呈陰性嘅前提下:

  • 乙肝表面抗體滴度大於10個單位,即陽性,暫毋須要注射加强針(正常人群接種乙肝疫苗三針後嘅平均表抗滴度約為100);
  • 乙肝表面抗體滴度小於10個單位,為弱陽性,甚至到達3~4個單位時,則需要注射加强針;
  • 乙肝表面抗體滴度呈陰性時,則需要重新按照“0-1-6”(三次疫苗注射,注射程序分別為0、1及6個月)注射疫苗。

參考

  • 許祖德 陳增良 主编 《病理學》 復旦大學出版社 ISBN 7-309-03470-8
  • 王德林著 《乙肝五項及其32種組合模式》(北京)科學普及出版社 ISBN 7-110-05484-5

睇埋

出面網頁